Inschrijfformulier seniorensporten

Vul onderstaand formulier in om in te schrijven voor Fifty Fit, Senior Fit of cursus Valpreventie. 
Betaling gaat via een automatische incasso.

U heeft uw voornaam niet ingevuld
U heeft uw achternaam niet ingevuld
U heeft uw e-mailadres niet ingevuld
Dit veld is verplicht
Dit veld is verplicht
Dit veld is verplicht
U heeft uw telefoonnummer niet ingevuld
Dit veld is verplicht
Dit veld is verplicht
Dit veld is verplicht
Dit veld is verplicht
Dit veld is verplicht
Stichting Sportservice Veenendaal Incassant ID: NL37ZZZ540651510000 Door een vinkje te plaatsen in dit formulier geef je toestemming aan Stichting Sportservic